| Evidencijski broj (popunjava službenik) |
| Ime nositelja obiteljskog kućanstva |
| Ime oca nositelja obiteljskog kućanstva |
| Prezime nositelja obiteljskog kućanstva |
| Mjesto rođenja nositelja obiteljskog kućanstva |
| Nacionalnost nositelja obiteljskog kućanstva |
| JMBG nositelja obiteljskog kućanstva |
| Ukupan broj članova obiteljskog kućanstva |
| Datum povratka |
| Podaci o punoljetnim članovima (ime i prezime, ime oca, srodstvo, zanimanje, JMBG) |
| Podaci o maloljetnim članovima (ime i prezime, ime oca, srodstvo, vrsta i mjesto škole, JMBG) |
| Adresa (ulica i broj, naziv naselja) mjesta povratka |
| Kontakt osoba i broj telefona |
| Prijeratna adresa (ukoliko povratak nije izvršen u vlastitu kuću) |
| Podaci o pripadnosti članova povratničkog obiteljskog kućanstva određenim skupinama (socijalne kategorije, samohrani roditelji, civilne žrtve rata, osobe s invaliditetom, nezaposlene osobe, umirovljenici, ostalo i sl.) |
| Vrste potrebne pomoći (građevinski materijal, hrana i kućne potrepštine, sadnice i sjemenski materijal, poljoprivredne mašine, stočni fond, sredstva za razvoj male privrede, zdravstveno i socijalno osiguranje, školovanje i prekvalifikacija, ostalo) |
| Izjava nositelja obiteljskog kućanstva na obrascu zahtjeva da su podaci istiniti, potpuni i točni |
| Potpis službene osobe |
| Datum izrade kartona |
| Potpis davatelja izjave |
